Hoe in te kopen in het sociaal domein?

Hoe gaan gemeenten om met de inkoop van nieuwe taken in de WMO? Het CPB deed onderzoek en presenteerde vandaag de resultaten. Het was een boeiende seminar – vooral vanwege de Murphy’s Law gehalte. Alles wat fout kon gaan, ging fout. Er was een onduidelijke aanmeldprocedure met lange rijen, een spreker die onwel werd, de geluidsinstallatie sloeg op tilt en middenin een presentatie ging de beamer uit. Zoals gebruikelijk waren de leukste gesprekken echter achteraf bij de borrel (met lauw bier en dito bitterballen).

Marc Pomp (http://www.marcpomp.nl/Wie.html) startte met een betoog over doelmatigheid in de gezondheidszorg. Gemeenten willen graag naar vormen van populatiebekostiging, maar daar zijn wel een aantal randvoorwaarden voor nodig. Belangrijkste: je moet als gemeente je doelstellingen wel helder hebben en ook de gewenste kwaliteit goed kunnen definiëren. Anders krijg je een ‘run to the bottom’ met steeds lagere prijzen en dalende kwaliteit. Alle ins en outs en ervaringen hiermee internationaal zijn te vinden in deze publicatie: https://www.nza.nl/1048076/1048181/Research_paper_Populatiebekostiging_Panacee_hype_of_verkapt_kartel.pdf. Verplichte kost voor iedere gemeente die overweegt met deze financieringsvorm te gaan werken.

Daarna kwamen de resultaten van het CPB onderzoek langs. Er staat een keurige samenvatting in het rapport: http://www.cpb.nl/publicatie/taken-uitbesteed-maar-dan-de-gemeente-als-inkoper-binnen-het-sociaal-domein. Anders dan de titel vermoedt gaat het alleen over de nieuwe taken van de WMO. De ultrakorte conclusie? Onder tijdsdruk hebben de meeste gemeenten in regionaal verband de oude AWBZ bekostigingsvorm (product x prijs) toegepast. Ongeveer 1/3 is met andere vormen aan de slag gegaan. Het rapport is verder wel een handzaam overzicht van alle sturingsknoppen voor inkoop in het sociaal domein en wat dat betreft zeer aan te raden als naslagwerk.

Kritiek uit de zaal kwam op de economische benadering van het CPB – en zij zijn niet de enige die de hele decentralisatie als een bezuinigingsopgave zien. Het ging toch over een andere manier van met elkaar omgaan? Op uitgedaagd worden op wat je als mens wél kan, ook al zijn je mogelijkheden beperkt? Er zit een gedachtegoed achter en die raakt ver op de achtergrond met dit soort analyses.

Bij de discussie na afloop en bij de borrel heb ik lang gesproken met een vertegenwoordiger van de WMO Adviesraad voor jeugdhulp van Utrecht Zuid-Oost. Net als ik mist zij de stem van de cliënt in alle inkoop afspraken die nu gemaakt worden. Geld en technische discussies domineren het gesprek en hoewel er volop in regionaal verband wordt samengewerkt worden er geen regionale platforms ondersteund waarin de stem van de cliënt gehoord wordt. Ik ben blij dat we dit hiaat gaan vullen in onze regio (Noord Oost Brabant) wat jeugdhulp betreft in 2016, maar het is natuurlijk wel twee jaar te laat.

Er is, kortom, nog volop werk aan de winkel.

‘Eigen Kracht’ was ooit synoniem met ‘Regie op je leven’ – maar nu betekent het iets heel anders

In januari was ik bij het congres van KING (Kwaliteits Instituut Nederlandse Gemeenten) en hoewel ik na afloop besloot dat ik het een beetje gehad heb met massale oplopen heb ik er wel een mooi boekje aan overgehouden.

In ‘Nabij is beter’ schrijven Pieter Hilhorst en Jos van der Lans drie essays over de decentralisaties. De eerste essay heeft de veelzeggende titel ‘Eigen kracht ontkracht’. Het begrip ‘eigen kracht’ staat centraal in de participatiesamenleving. “Als de overheid minder gaat doen, moeten mensen meer zelf gaan doen.” Maar waarom moeten mensen dat eigenlijk? Die verplichte vrijwilligheid is nu precies waar alle mantelzorgers zich druk om maken: ze doen al zoveel, en nu zegt de overheid dat ze meer moeten gaan doen? Hoezo?

Het begrip ‘eigen kracht’ heeft een bijzondere reis afgelegd de afgelopen jaren, en daar is de verwarring wellicht ontstaan. ‘Eigen kracht’ is inmiddels volledig ver-bureaucratiseerd. Het staat op de check-list bij de intake tijdens de keukentafelgesprekken om de hulpvraag duidelijk te krijgen. Eigen kracht wordt door de gemeente gezien als een ‘voorliggende voorziening’: als er een familielid in de buurt is die helpt, dan hoeft de overheid dat niet te doen. Daarbij is het een instrument geworden van de verstrekkingen logica, terwijl het ontstaan is uit een hele andere burger logica.

Hilhorst en vd Lans schetsen hoe Nederland enkele jaren terug in de ban raakte van de ‘Eigen Kracht Conferenties’. Daarbij wordt met behulp van de eigen netwerk van burgers en onder eigen regie een eind gemaakt aan de enorme hoeveelheid hulpverleners bij multi-problem gezinnen. Kern van de methodiek is dat de burger zelf de regie pakt, ondersteund door professionele hulp en met behulp van zijn eigen netwerk. Regie is hier een sleutelbegrip: burgers kunnen zelf de afweging maken wat er eerst wordt aangepakt en door wie en hoe het een blijvend effect krijgt – daar is dat netwerk weer zo belangrijk voor. Het leidt dus niet automatisch tot minder hulpverlening, naar wel effectiever (en daardoor goedkoper) hulpverlening. Het succes van de methodiek is gelegen in die regie: burgers zijn eigenaar van hun eigen plan van aanpak.

Samengevat: “eigen kracht is geen in te vullen hokje op een intakeformulier. Het is een ander besluitvormingsmodel. Het primaat ligt bij de burger. Het sociale netwerk is geen hulpbron die de gemeente kan ontlasten, maar die de positie van de burger sterker maakt.”(p17)

Ook de andere twee essays zijn zeer de moeite waard. Tip: skip de voor- en nawoorden in het boekje, want die voegen weinig toe. Op de site van KING is alleen een powerpoint over de essays te downloaden, maar op de site van Jos van der Lans staat het boekje in pdf. http://www.josvdlans.nl/journalist/artikelen.asp

Het is niet goed of het deugt niet: het dogma van eenzaamheid

De huidige generatie ouderen is rijker dan ooit: zowel wat vermogens betreft als inkomen, dit is de rijkste 65+ groep die er ooit in Nederland is geweest. Dat zien ondernemers ook, en er ontstaan de mooiste diensten. Naast de organisaties die huishoudelijke hulp voor je regelen nu de overheid dat niet meer doet is er natuurlijk veel meer. Zo zijn er inmiddels aardig wat bedrijven die betaald gezelschap regelen voor ouderen die eenzaam zijn. In plaats van dat de ouderen een beroep doen op buren en familie (zoals het kabinet ons inpepert), trekken die gewoon de portemonnee en huren iemand in. Kinderen blijken dit soort diensten voor hun ouders in te kopen omdat ze er zelf de tijd niet voor hebben of te ver weg wonen. Er zijn bedrijven die dit allemaal voor je kunnen regelen. Geweldig toch?

Nee hoor, vindt Mezzo, de belangenvereniging van mantelzorgers en vrijwilligers. Die vinden principieel dat je dit soort diensten niet als vervanging van mantelzorg mag zien en het ook niet zo mag noemen. Huh? Dit is dezelfde organisatie die er steeds op hamert dat mantelzorgers overbelast zijn. Nu is er een mogelijkheid om het op te lossen, is het nog niet goed. Ook de ANBO heeft er moeite mee, omdat het ideologisch niet klopt: “’het voelt raar om te moeten betalen voor gezelschap. In de ideale maatschappij zou deze behoefte door familie, kennissen en buren vervuld worden.”

Dogma’s zijn onderwerpen die niet ter discussie mogen worden gesteld. Zoals hierboven blijkt is het dogma: eenzaamheid is alleen op te lossen met familie, kennissen en buren.

Beste Mezzo en ANBO. In de ideale maatschappij vult iedere ouder zijn behoefte aan gezelschap in op de manier zoals hij/zij dat wil. Betaald of niet. Met of zonder familie en buren.

Het hele artikel hierover staat op : http://www.volkskrant.nl/dossier-zorg/duizenden-ouderen-willen-betalen-voor-gezelschap~a3765238/

Zijn we wel goed bezig met de WMO?

 

In de laatste nummer van Bestuurskunde stonden weer een aantal interessante bijdragen. Een ervan gaat in op de kanteling van de WMO ‘transformatie van de verzorgingsstaat in de stad?’ vraagt Jeroen Hoenderkamp zich af.

Hoenderkamp schetst kort de geschiedenis van de WMO (de Wet Maatschappelijke Ondersteuning) en gaat daarna in op de implicaties van de huidige trend, namelijk de ‘kanteling’. Bij de kanteling is het streven op minder op (zorg)voorzieningen te focussen en meer op (participatie)resultaten. Er wordt niet meer gewerkt met indicaties die leiden tot recht op een voorziening, maar met ondersteuningsarrangementen op basis van gesprekken aan de keukentafel. De overheid vult daarbij aan wat een burger, diens omgeving en de ‘zorgzame maatschappij’ zelf onderling kunnen regelen. Klinkt prachtig, nietwaar?

 

Hoenderkamp geeft echter aan dat er met deze kanteling er aan twee belangrijke voorwaarden voor een goed functionerend overheid wordt gemorreld: namelijk transparantie en rechtsgelijkheid. Transparantie is in de nieuwe systematiek niet voorhanden omdat de besluiten gebaseerd zijn op gesprekken waarbij er op individuele basis tot een subjectief besluit wordt gekomen. Hiermee wordt het besluit ‘in de spreekkamer’ genomen of ‘aan de keukentafel’ waarbij toetsing van derden en verantwoording over het besluitvormingsproes moeilijk te maken zijn. Voorts is met de nieuwe systematiek geen sprake van rechtsgelijkheid, een belangrijke pijler onder overheidshandelen. Medewerkers zelf spreken over willekeur, als iemand toevallig een aardige buurvrouw heeft of bereid is om een voorziening zelf te betalen wordt het niet door de overheid verstrekt. Hoewel dit volkomen logisch klinkt is het geen overheidslogica, waarin gelijke gevallen gelijk behandeld moeten worden.

Hoenderkamp laat het bij het signaleren van deze dilemma’s. Hij maakt zich terecht zorgen over het feit dat de gedachte achter de kanteling bij de WMO nu wordt doorvertaald naar allerlei andere beleidsvelden, zonder dat er een oplossing is gekomen voor het ontbreken van die transparantie en rechtsgelijkheid. Die oplossingen zijn wel te vinden, maar ze zijn momenteel niet zo modieus en worden daarom misschien wel verzwegen. Maar ze zijn echt voorhanden, als we goed kijken naar wat er bij de gezondheidszorg gebeurt.

Die subjectieve beslissingen in de spreekkamer worden op veel plekken genomen: de gezondheidszorg zit er vol van, er wordt ook vaak een vergelijking getrokken met de spreekkamer van de huisarts en de WMO-consulent. De subjectiviteit van de huisarts vinden we echter prima, en dat heeft met drie factoren te maken die nu ontbreken in de huidige WMO kanteling.

  1. De inzet van echte professionals.

    Echte professionals hebben minimaal een HBO-opleiding gevolgd door specialisatie en voortdurende bijscholing. Ze worden een behoorlijke periode begeleid op de werkvloer voordat ze zelfstandig aan de slag gaan. Echte professionals hebben vakverenigingen waar je alleen lid van kan worden met de juiste papieren en die je ook bij moet houden. Echte professionals werken op basis van degelijk wetenschappelijk onderzoek: evidence-based is de norm.

  2. Het werken met standaarden en protocollen

    In de gezondheidszorg is de norm het werken protocollen die wel handelingsvrijheid bij die professional laten, maar hij/zij weet wel precies wat er gedaan moet worden als dit of dat gebeurt. En als je van het protocol afwijkt, moet je daar een reden voor hebben. Dus als je binnenkomt met een zware hoest is het protocol om dan naar de longen te gaan luisteren. Maar ook, welke tests er eventueel daarna worden afgenomen. En of het urgent is of niet. Is allemaal getest, gedocumenteerd en in de opleiding zodanig routine geworden dat het bijna vanzelfsprekend gebeurt.

  3. Systemen voor kwaliteitszorg

    Een derde aspect die we missen die wel in de gezondheidszorg aanwezig is en niet bij de WMO, is een vorm van toetsing en kwaliteitszorg. Visitaties, collegiale toetsing, inspecties, tuchtcolleges: er wordt behoorlijk opgelet dat het wel allemaal aan bepaalde normen voldoet. Die normen zijn hard nodig: het gaat namelijk over mensenlevens.

Bij de WMO is op geen van deze drie aspecten enige ontwikkeling te zien. WMO-medewerkers zijn vaak MBO opgeleid, met enig geluk hebben ze een HBO-opleiding. Verplichte bijscholing zit er niet bij en van protocollen gaan ze gruwen. Er is geen vakvereniging en er worden geen landelijke eisen gesteld aan de mensen die het werk doen of de werkwijze die gevolgd moet worden. Toetsing van het werk is niet apart geregeld en over kwaliteit wordt niet gesproken.

Vind je het gek dat er enig argwaan is?

Het artikel in Bestuurskunde  kan je hier lezen: bk_wmo